LAHSA et le mythe des services enveloppants

SERVICES DE SOUTIEN - L'une des clés du succès de Logement d'abord est la fourniture de services complets. Une fois qu'une personne est dans un logement stable, elle bénéficie des services de soutien nécessaires, tels que la santé mentale, la désintoxication et l'orientation professionnelle. Parce que cette personne a une maison, ces services peuvent être fournis de manière plus efficiente et efficace qu'ils ne le pourraient dans la rue ou dans un refuge pour les fidèles. Plusieurs études empiriques soutiennent ce modèle, concluant que les personnes vivant dans un logement supervisé permanent sont en meilleure santé, plus heureuses et plus susceptibles de rester logées que celles vivant dans d'autres situations de refuge. Dans sa documentation de campagne, la mairesse Bass a déclaré que de solides services de lutte contre la toxicomanie et la toxicomanie sont essentiels pour sortir les gens de la rue et les réintégrer dans la société en général.

Le problème, c'est qu'à Los Angeles, les services de soutien nécessaires au succès du logement d'abord sont pratiquement inexistants. Comme pour la plupart des échecs des programmes d'intervention contre l'itinérance, la raison pour laquelle LA ne peut pas connecter les gens aux services dont ils ont besoin est une combinaison de problèmes organisationnels, de mauvaises politiques et de résistance au changement.

La pénurie de services de soutien est probablement le secret le moins bien gardé du comté de LA. Le superviseur Lindsay Horvath, dans un discours du 22 mai à Belmont Senior Care, a discuté du manque de coordination et de responsabilité endémique à la structure de LAHSA. LAHSA a plus de 1 000 contrats avec environ 100 prestataires de services. Comme Horvath l'a déclaré, un réseau aussi complexe de contrats et d'organisations conduit à une diminution des niveaux de responsabilité. Dans un rapport de mars 2023, McKinsey & Co, un groupe de réflexion public/privé, a noté que la ville de New York n'a qu'environ 517 contrats et fait un bien meilleur travail en abritant les personnes sans logement. Dans un rapport All Aspects.com d'octobre 2022, Christopher Legras décrit de manière poignante l'effet de l'incapacité du système à fournir les services nécessaires aux personnes vivant dans des logements supervisés. Le sujet de l'article, Bryan, avait besoin de soins et d'une surveillance constants, en particulier pour s'assurer qu'il prenait les médicaments nécessaires pour gérer sa schizophrénie. Au lieu de cela, il reçut quelques visites décousues et fut bientôt de retour dans la rue, où il se trouvait actuellement inconnu. Selon les mots du superviseur Horvath, un tel système est une source d'embarras.

Sans services enveloppants, le logement d'abord s'effondre, descendant à rien de plus qu'un arrêt transitoire dans un cycle sans fin de rues pour s'abriter dans le logement et retourner dans la rue. Parce que LAHSA fait un si mauvais travail de suivi de ses résultats, personne ne sait vraiment combien de personnes considérées comme «logées» se retrouvent dans la rue, mais des preuves anecdotiques suggèrent que ce nombre est substantiel – McKinsey le fixe à 16 par jour. Comme nous le savons, l'une des raisons de l'effondrement financier du Skid Row Housing Trust était les coûts exorbitants des réparations des dommages causés par les locataires souffrant d'un certain type de rupture mentale.

Comment, avec un budget de 800 millions de dollars et des contrats avec 1 000 prestataires de services, LAHSA ne parvient-elle pas à fournir les services de soutien nécessaires aux personnes sans logement ? Le plus gros problème semble être la complexité. Les services sont fragmentés, un fournisseur transférant des services spécifiques à d'autres avec peu de coordination globale. Comme l'a déclaré le rapport McKinsey, "LA n'a pas de département de comté exclusivement responsable des sans-abrisme, avec des responsabilités et une prise de décision dispersées entre diverses agences, le comté et les villes individuelles."

Pour mieux comprendre comment une telle fragmentation pouvait exister, j'ai demandé à LAHSA de m'envoyer un exemple de contrat de prestation de services pour un centre de vie transitoire. J'ai reçu un contrat de 191 000 $ entre LAHSA et Safe Place for Youth (SPY), pour des services de soutien dans un refuge à Venise.

Le document compte 320 pages impressionnantes. Malheureusement, peu de son poids est consacré à la description des services et des performances requis. Le contrat comprenait le manuel de l'employé de 37 pages de SPY (11,5 % du nombre total de pages), qui n'a rien à voir avec ses exigences de service. Une grande partie du reste est passe-partout. Il existe un cahier des charges de 14 pages, mais il est centré sur le processus plutôt que sur les résultats. Dans la section 10, SPY est tenu de fournir les services suivants :

10.1 Disponibilité des lits vingt-quatre (24) heures

10.2 Admission et évaluation

10.3 Gestion des cas

10.4 Surveillance résidentielle

10.5 Intervention de crise et résolution de conflits

10.6 Fourniture de repas

10.7 Fournir des toilettes et des douches

10.8 Protocoles de sûreté et de sécurité

Le reste de l'EDT décrit les processus que SPY doit suivre lors de la déclaration de ses activités. Les processus sont censés produire et mettre en œuvre un plan de logement et de services pour chaque client, qui à son tour est censé amener les participants au programme dans un logement stable le plus rapidement possible. Les participants doivent signer le plan, suggérant qu'ils acceptent ses dispositions.

Ce qui manque dans l'énoncé des travaux, c'est la prestation réelle et directe de services de soutien. SPY est tenu de « référer » les participants à des services de santé mentale ou de toxicomanie, mais il ne fournit pas ces services lui-même. Ainsi, "l'intervention de crise" n'est vraiment rien de plus que de référer un jeune en crise à une autre organisation. Le travail de SPY s'arrête avec le renvoi.

La page 238 du document contient trois "indicateurs de performance":

Utilisation du lit la nuit : 95 %

Sorties vers un logement permanent : 50 %

Nombre minimum de personnes à servir : 15

Aucune de ces mesures n'est une véritable mesure de performance. Remplir 95 % des lits disponibles est un facteur de charge de travail et ne dit rien sur la qualité des services ou de l'hébergement. Le fait que 50% des clients quittent le logement permanent ressemble à une mesure de performance, sauf que SPY n'a aucune responsabilité ni aucun contrôle sur ce qui arrive à ces clients une fois qu'ils sont dans le logement (voir le rapport McKinsey et l'article All-Aspects cité plus haut). À 191,00 $ et un nombre minimum de 15 personnes à servir, SPY facture 12 730 $ par personne pour fournir un abri, de la nourriture et des références de services à ses clients.

On peut supposer que les services de soutien réels tels que les conseils en santé mentale et le rétablissement de la toxicomanie sont gérés par des tiers, peut-être le département de santé mentale du comté ou une autre couche de prestataires sous contrat. Maintenant, nous voyons la faiblesse du système. Supposons que le comté est responsable de fournir des services de santé mentale aux clients référés par SPY. Selon le superviseur Horvath, le service de santé mentale manque chroniquement de personnel; il faut un an pour embaucher des professionnels de la santé mentale. Il y a plusieurs mois, le directeur de la santé mentale a déclaré au LA Times qu'il devrait embaucher des milliers de prestataires pour répondre aux besoins de 69 000 sans-abri sans abri. (Cela suppose que LAHSA continue de suivre les mêmes modèles inefficaces qu'elle utilise maintenant). Il n'y a tout simplement pas assez de professionnels pour bien servir tous ceux qui en ont besoin.

Même s'il y avait suffisamment de personnel pour fournir les services nécessaires, rien ne garantit que ceux qui en ont besoin les utiliseraient. Le contrat de SPY stipule spécifiquement que tous les services doivent être fournis sur une base No Barrier/Housing First. Les personnes qui entrent dans le refuge n'ont pas à s'engager à entrer ou à participer à tout type de programme de rétablissement. No Barrier-Housing First est basé sur la théorie selon laquelle les personnes ayant des problèmes de comportement ne devraient pas être interdites d'entrer dans le système de logement; ils sont plus susceptibles d'accepter des services une fois qu'ils sont logés. Par conséquent, les personnes sans engagement de sobriété se voient attribuer des logements, qui sont déjà en pénurie précaire, et peu de chances d'obtenir ces services même si elles le souhaitent. C'est la recette du désastre, comme l'a décrit le révérend Andy Bales, le directeur sortant de l'Union Rescue Mission. L'URC exige un engagement de comportement responsable de la part des participants pour pouvoir continuer à recevoir des services. En d'autres termes, il traite les participants comme des partenaires égaux plutôt que comme des victimes passives. L'URC a un bilan impressionnant pour sortir les gens de la boucle de l'itinérance.

Aucun défenseur du logement d'abord n'insiste sur le fait que l'imposition d'exigences comportementales aux participants est contre-productive, car de nombreuses personnes ne veulent pas ou ne peuvent pas entrer dans des refuges qui exigent des engagements de sobriété. Les défenseurs disent qu'une fois que les gens sont dans un refuge ou un logement, ils sont plus susceptibles d'accepter et de bénéficier de services de soutien. Bien que ce soit une belle théorie, c'est en réalité un échec complet, comme le montre cet article du New York Post. Les vastes campements de tentes entourant de nombreux abris de transition sont de tristes témoignages du fait que les personnes sans engagement ont tendance à traiter les abris comme des ressources temporaires, à entrer pour les repas ou les douches, puis à retourner dans leurs tentes où elles peuvent vivre le mode de vie de leur choix. Pour aggraver la situation, la ville a créé des "boîtes d'amnistie" dans certains abris de transition, où les clients peuvent placer des armes et des accessoires de consommation de drogue, manger un repas et prendre une douche, puis récupérer leur "bien" en sortant. Autoriser ce type de trafic d'entrée et de sortie rend l'acceptation de tout service de soutien hautement improbable et entraîne des taux de criminalité plus élevés qui ont été documentés dans les zones entourant les refuges. Cela, à son tour, renforce la résistance de la communauté à l'établissement de nouveaux abris.

La combinaison de la mauvaise gestion des contrats de LASHA, des politiques de logement contre-productives de la ville et de problèmes structurels tels que le manque de personnel, a créé une tempête parfaite qui prive les personnes sans logement des services et du soutien dont elles ont si désespérément besoin. Le contrat de LAHSA est un parfait exemple de mettre le processus sur les objectifs. Le contrat consiste à suivre les procédures appropriées, en supposant que ces procédures aboutiront aux résultats souhaités. Lorsque ces résultats ne se matérialisent pas, rien n'est prévu pour mettre en œuvre des alternatives. Nous en voyons les résultats dans les portes tournantes des refuges locaux, dans les coûts absurdement élevés de la gestion des logements avec services de soutien et dans la souffrance humaine que nous permettons de continuer sans relâche dans nos rues.

Comme l'a dit le superviseur Horvath, LAHSA doit revenir à sa mission principale de coordination des services entre les prestataires. Elle plaide pour une réforme de la gouvernance de l'agence, afin que sa performance puisse être mesurée et ses changements apportés au besoin. Elle est l'une des rares élues à voir les réalités des défaillances actuelles du système. Elle a besoin de plus de soutien de la part de ses collègues officiels et du public.

(Tim Campbell est un résident de Westchester qui a passé une carrière dans la fonction publique et a géré un programme d'audit de performance municipal. Il se concentre sur les résultats plutôt que sur le processus.)